Specific immunotherapy (SIT) in the treatment of allergic rhinitis

GMS Health Technol Assess. 2010 Mar 16;6:Doc01. doi: 10.3205/hta000079.

Abstract

Scientific background: Allergic rhinitis (AR) exhibits a prevalence of approx. 20% in Germany and causes enormous costs in the health care system. Specific immunotherapy (SIT) is considered to be the only potentially causal therapy for AR and mainly administered by two routes, subcutaneous (SCIT) and sublinguale (SLIT). SIT promises a reduction of symptoms and the need for medication in patients with AR.

Research questions: The question arises, to what extent is SIT effective and cost effective in the treatment of AR and which ethical-social and legal aspects have to be considered regarding its application.

Methods: The literature search was accomplished in the electronic data bases MEDLINE, EMBASE etc. in February 2008. The medical evaluation was based on systematic reviews of blinded, randomised controlled studies (RCT). The economic evaluation included health-economic studies on the basis of RCT. Additionally, it was also searched for publications explicitly addressing ethical-social and legal aspects of the use of SIT.

Results: MEDICAL EVALUATION: Two reviews on SCIT and three on SLIT were included in the medical evaluation. For the evaluation of SIT with grass pollen results for short and medium-term effects are considered from several studies, for SIT with other seasonal allergens (e. g. tree pollen) and with house dust mite allergens from clearly fewer studies and for SIT with other perennial allergens only from a few. The reviews report a significant reduction of the symptom and medication score in favour of SCIT with seasonal allergens and recognise the effectiveness at least for grass pollen allergens. Also for other seasonal allergens SCIT is appraised as effective. The reviews about SLIT determine a significant reduction of the symptom and the medication score in favour of SLIT vs. placebo in short and medium term follow-up in evaluations across all allergens. The subgroup analyses show a significant reduction of the symptom and medication score only in favour of SLIT with seasonal allergens. HEALTH ECONOMIC EVALUATION: Four publications about two health economic studies are identified, one of these publications on Alutard-SQ(®) injections (SCIT) and three on GRAZAX(®) tablets (SLIT). The studies provide more (on Alutard-SQ(®)) or less (on GRAZAX(®)) robust information, but no evidence on cost effectiveness of these SIT administration forms in patients with AR.

Discussion: The topic of the report is very broad, so that the evidence is summarised using systematic reviews. In particular the statistic heterogeneity of the studies found in the reviews considerably limits the strength of the findings. The included health economic studies show different methodical flaws, the largest potential bias is the projection of the magnitude of the medium-term clinical effects on the time period of nine years.

Conclusions: The effectiveness of SIT in patients with AR is not equally proven for all SIT administration forms and allergens. For SCIT and SLIT with grass pollen allergens short and medium-term effectiveness can be regarded as proven. These therapy forms should be used if the indication is appropriate and if no contraindications are present. Also SCIT and SLIT with other seasonal allergens such as tree pollen allergens can be an effective treatment option, but used with a certain restraint due to insufficient data especially in the case of SLIT. For SIT with house dust mite allergens and further perennial allergens no consistent proof of effectiveness are to be determined from the available information. Further research addressing non-grass pollen-associated SIT, allergen and manufacturer specific evaluations as well as asthma prevention is needed. Due to the lack of evidence the use of SIT can not be seen proven as cost effective. To provide such evidence further health economic studies with a long term follow-up are needed. The informed consent of the patients is an important ethical requirement within the use of SIT.

Wissenschaftlicher Hintergrund: Die allergische Rhinitis (AR) weist in Deutschland eine Prävalenz von ca. 20% auf und verursacht enorme Kosten im Gesundheitswesen. Die spezifische Immuntherapie (SIT) gilt als einzige potenziell kausale Therapie der AR und wird überwiegend in zwei Formen, subkutan (SCIT) und sublingual (SLIT), eingesetzt. Die SIT verspricht Verminderung der Symptome und Medikamentenanwendung bei AR.

Fragestellung: Es stellt sich die Frage, inwieweit die SIT bei der Behandlung der AR wirksam und kostenwirksam ist sowie welche ethisch-sozialen und juristischen Aspekten bei der Anwendung zu beachten sind.

Methodik: Die Literaturrecherche wird im Februar 2008 in den elektronischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE etc. durchgeführt. Die medizinische Bewertung erfolgt anhand von systematischen Übersichten auf der Basis verblindeter, randomisierter kontrollierter Studien (RCT). Bei der ökonomischen Bewertung werden primäre gesundheitsökonomische Studien auf Basis von RCT einbezogen. Des Weiteren wird nach Publikationen mit expliziter Betrachtung von ethisch-sozialen und juristischen Aspekten der Anwendung von SIT gesucht.

Ergebnisse: Es werden zwei Übersichten zu SCIT und drei zu SLIT einbezogen. Zur SIT mit Gräserpollen werden Ergebnisse für kurz- und mittelfristige Effekte aus mehreren Studien betrachtet, zur SIT mit anderen saisonalen Allergenen (z. B. Baumpollen) und mit Hausstaubmilbenallergenen aus deutlich weniger Studien und zur SIT mit anderen ganzjährigen Allergenen nur aus einzelnen.

Die Übersichten berichten von einer signifikanten Reduktion des Symptom- und Medikationsscores zugunsten SCIT mit saisonalen Allergenen und sehen die Wirksamkeit zumindest für Gräserpollenallergene als belegt an. Auch für weiter saisonale Allergene wird die SCIT als wirksam eingeschätzt. Die Übersichten zu SLIT stellen eine signifikante Reduktion des Symptom- als auch des Medikationsscores zugunsten SLIT vs. Placebo im kurz- und mittelfristigen Follow-up bei Auswertungen über alle Allergene hinweg fest. Die Subgruppenanalysen zeigen eine signifikante Reduktion des Symptom- und Medikationsscores nur zugunsten SLIT mit saisonalen Allergenen.

Es werden vier Publikationen zu zwei gesundheitsökonomischen Studien identifiziert, davon eine zu Alutard-SQ®-Injektionslösung (SCIT) und drei zu GRAZAX®-Tabletten (SLIT). Die Studien liefern relativ robuste (zu Alutard-SQ®) oder weniger robuste (zu GRAZAX®) Hinweise, aber keine Nachweise, auf eine Kosten-Wirksamkeit dieser SIT-Präparate bei AR.

Diskussion: Das Thema des Berichts ist sehr breit, so dass die Evidenz aus systematischen Übersichten zusammengefasst wird. Insbesondere die in den Übersichtsarbeiten nachgewiesene statistische Heterogenität der Studien schränkt die Belastbarkeit der Aussagen deutlich ein. Die einbezogenen gesundheitsökonomischen Studien weisen verschiedene methodische Mängel auf, das größte Verzerrungspotenzial stellt die Projizierung der Stärke der mittelfristigen klinischen Effekte für den Zeitraum von neun Jahren dar.

Schlussfolgerungen: Die Wirksamkeit der SIT bei AR ist nicht für alle SIT-Formen und Allergene gleichermaßen belegt. Für die SCIT und SLIT mit Gräserpollenallergenen kann die kurz- und mittelfristige Wirksamkeit als belegt angesehen werden. Diese Therapieformen sollen bei entsprechenden Indikationen und wenn keine Kontraindikationen vorliegen, angewendet werden. Auch die SCIT und SLIT mit anderen saisonalen Allergenen wie Baumpollenallergenen können eine wirksame Behandlungsoption sein, allerdings wegen schlechter Datenlage insbesondere bei der SLIT mit gewisser Zurückhaltung. Für die SIT mit Hausstaubmilbenallergenen und weiteren Allergenen sind aus den vorliegenden Informationen keine konsistenten Wirksamkeitsnachweise zu ermitteln. Forschungsbedarf besteht zu der nicht-gräserpollenassoziierten SIT, allergen- und herstellerspezifischen Bewertungen sowie insbesondere im Bezug auf die Asthmaprävention. Die Kosten-Wirksamkeit der SIT kann wegen fehlender Nachweise nicht als belegt angesehen werden. Zum entsprechenden Nachweis sollen weitere gesundheitsökonomische Studien mit langfristigem Follow-up durchgeführt werden. Die informierte Einwilligung der Patienten ist eine wichtige ethische Voraussetzung beim Einsatz der SIT.

Keywords: desensitization, immunologic; immunotherapy; review; rhinitis, allergic, perennial; rhinitis, allergic, seasonal.