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Practice Guideline
. 2013 Nov;60(11):1089-118.
doi: 10.1007/s12630-013-0019-3. Epub 2013 Oct 17.

The Difficult Airway With Recommendations for Management--Part 1--difficult Tracheal Intubation Encountered in an Unconscious/Induced Patient

Affiliations
Free PMC article
Practice Guideline

The Difficult Airway With Recommendations for Management--Part 1--difficult Tracheal Intubation Encountered in an Unconscious/Induced Patient

J Adam Law et al. Can J Anaesth. .
Free PMC article

Abstract

Background: Previously active in the mid-1990s, the Canadian Airway Focus Group (CAFG) studied the unanticipated difficult airway and made recommendations on management in a 1998 publication. The CAFG has since reconvened to examine more recent scientific literature on airway management. The Focus Group's mandate for this article was to arrive at updated practice recommendations for management of the unconscious/induced patient in whom difficult or failed tracheal intubation is encountered.

Methods: Nineteen clinicians with backgrounds in anesthesia, emergency medicine, and intensive care joined this iteration of the CAFG. Each member was assigned topics and conducted reviews of Medline, EMBASE, and Cochrane databases. Results were presented and discussed during multiple teleconferences and two face-to-face meetings. When appropriate, evidence- or consensus-based recommendations were made together with assigned levels of evidence modelled after previously published criteria.

Conclusions: The clinician must be aware of the potential for harm to the patient that can occur with multiple attempts at tracheal intubation. This likelihood can be minimized by moving early from an unsuccessful primary intubation technique to an alternative "Plan B" technique if oxygenation by face mask or ventilation using a supraglottic device is non-problematic. Irrespective of the technique(s) used, failure to achieve successful tracheal intubation in a maximum of three attempts defines failed tracheal intubation and signals the need to engage an exit strategy. Failure to oxygenate by face mask or supraglottic device ventilation occurring in conjunction with failed tracheal intubation defines a failed oxygenation, "cannot intubate, cannot oxygenate" situation. Cricothyrotomy must then be undertaken without delay, although if not already tried, an expedited and concurrent attempt can be made to place a supraglottic device.

Contexte: Actif au milieu des années 1990, le Canadian Airway Focus Group (CAFG), un groupe dédié à l’étude des difficultés imprévues dans la prise en charge des voies aériennes, a émis des recommandations sur ce sujet dans une publication datant de 1998. Le CAFG s’est réuni à nouveau pour passer en revue la littérature scientifique récente concernant la prise en charge des voies aériennes. Dans cet article, le CAFG s’est donné pour mission d’émettre des recommandations visant la prise en charge du patient inconscient ou anesthésié qui présente des difficultés d’intubation significatives.

Méthode: Dix-neuf cliniciens ayant une formation en anesthésie, en médecine d’urgence ou en soins intensifs composent le CAFG actuel. Les participants ont passé en revue des sujets précis en consultant les bases de données Medline, EMBASE et Cochrane. Les résultats de ces revues ont été présentés et discutés dans le cadre de téléconférences et de deux réunions en personne. Lorsqu’indiqué, des recommandations fondées sur des données probantes ou sur un consensus ont été émises. Le niveau de confiance attribué à ces recommandations a aussi été défini.

Conclusion: Le clinicien doit avoir conscience des lésions qu’il peut infliger lors de tentatives multiples d’intubation trachéale. Il est possible d’éviter de telles lésions en abandonnant rapidement une technique d’intubation infructueuse afin d’opter pour une méthode alternative (ou ‘plan B’) à condition que l’oxygénation par masque facial ou par l’utilisation d’un dispositif supraglottique s’avère possible. Nonobstant la ou les techniques choisies, un maximum de trois tentatives infructueuses mène à la conclusion qu’il s’agit d’un échec d’intubation et devrait inciter le clinicien à adopter une stratégie de retrait. Une situation dans laquelle il est impossible de procéder à l’oxygénation du patient à l’aide d’un masque facial, d’un dispositif supraglottique ou de l’intubation endotrachéale est qualifiée de scénario cannot intubate, cannot ventilate. Il est alors impératif de procéder sans délai à une cricothyrotomie, à moins que l’insertion d’un dispositif supraglottique n’ait été tentée. Celle-ci peut alors être effectuée rapidement et parallèlement à la réalisation de la cricothyrotomie.

Figures

Fig. 1
Fig. 1
Flow diagram: difficult tracheal intubation encountered in the unconscious patient. SGD = supraglottic device
Fig. 2
Fig. 2
Flow diagram: difficult tracheal intubation encountered after induction of general anesthesia in the parturient. SGD = supraglottic device

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