Ignition of chlorhexidine by an electrocautery unit is rare but can have devastating consequences for the patient and the surgeon. A case involving a 77-year-old man who underwent removal of an indwelling artificial urethral sphincter is presented. The chlorhexidine was ignited when the urologist activated the electrocautery unit, causing third-degree burns to the patient. A plastic surgeon treated the burns with surgical debridement and split-thickness skin grafting. A systematic review of the literature was performed with best practice recommendations. To the authors' knowledge, the present case is the ninth such case reported.
Il est rare que la chlorhexidine s’enflamme à cause d’un dispositif d’électrocautérisation, mais un tel incident peut avoir des conséquences dévastatrices, à la fois pour le patient et pour le chirurgien. Les auteurs présentent le cas d’un homme de 77 ans qui s’est fait enlever un sphincter urétral artificiel à demeure. La chlorhexidine s’est enflammée lorsque l’urologue a activé le dispositif d’électrocautérisation, ce qui a brûlé le patient au troisième degré. Un chirurgien plasticien a traité les brûlures par débridement chirurgical et greffe dermo-épidermique. Les auteurs ont effectué une analyse bibliographique et extrait les recommandations exemplaires. En autant qu’ils le sachent, le présent cas est le neuvième du genre à être déclaré.
Keywords: Burn; Chlorhexidine; Prevention; Surgical fire.