Bezoars are aggregates of indigested foreign material that accumulate in the gastroenteric tract, expecially in the stomach and in the narrowest points of the small bowel. They often occur in subjects who follow a diet rich in fruit and vegetables and in those one who previously underwent gastric resective surgery for peptic ulcer. Bezoar formation has even been observed in case of reduced gastric motility and secretion due to diabetes, hypothyroidism, pernicious anemia, myotonic syndromes, and Guillain-Barré syndrome. As they are an uncommon cause of small bowel obstruction, phytobezoars are often not considered in the differential diagnosis of occlusive intestinal syndromes and so frequently come as an intraoperative finding. A consequence of this missed diagnosis in the preoperative period is an unnecessary diagnostic delay that can significantly increase morbidity and mortality. This case report illustrates the need to include phytobezoars in the preoperative diagnostic workout of intestinal obstruction in order to rule out the presence of multiple bezoars and prevent recurrent obstruction. Now that phytobezoars are becoming a less infrequent cause of small bowel obstruction than previously thought, such a diagnostic possibility should always be considered.
I bezoari sono concrezioni di materiale indigerito che si accumulano nel tratto gastroenterico, in particolar modo a livello dello stomaco. In base alla composizione si possono distinguere quattro tipi di bezoari: fitobezoari (di cui fanno parte gli iniobezoari, i carpobezoari e i diospirobezoari), tricobezoari, farmacobezoari e lattobezoari. La formazione dei fitobezoari riconosce due principali fattori di rischio: la pregressa chirurgia del tratto gastrointestinale e l’assunzione con l’alimentazione di elevate quantità di materiali indigeribili. Per quanto riguarda la prima condizione, un ruolo predominante è svolto dalla chirurgia resettiva gastrica per ulcera peptica, che determinando un’alterazione della motilità sarebbe responsabile di un ritardo nello svuotamento gastrico, creando così le condizioni favorevoli alla precipitazione dei componenti del bezoario. Questa ipotesi è suffragata dall’associazione significativa di questa patologia con altre caratterizzate da alterazioni della motilità GI come il diabete mellito, l’ipotiroidismo ed alcune malattie neurologiche. In secondo luogo alcuni studi dimostrano che i monomeri di tannino presenti nei materiali indigeriti possono polimerizzare quando esposti all’acidità gastrica e formare un nucleo che si accresce per successiva deposizione di strati. I fitobezoari, che possono avere forme e dimensioni molto variabili, si formano prevalentemente a livello dello stomaco ma possono essere ritrovati anche nel piccolo intestino; o per migrazione o per formazione primaria in presenza di altre condizioni predisponenti come diverticoli, stenosi o neoplasie. Nella maggior parte dei casi la presenza di bezoari è clinicamente silente ma può causare disturbi di tipo dispeptico e talora complicarsi con emorragie, perforazioni, ulcere da pressione e occlusione intestinale per arresto del transito nei punti di minor diametro o dotati di minore forza peristaltica. L’esame obiettivo di questi pazienti è spesso negativo e si raggiunge la diagnosi grazie all’uso di Rx, ecografia, TC e RMN. La terapia può essere conservativa, endoscopica o chirurgica. Il nostro gruppo ha descritto il caso di una donna di 62 anni che giungeva alla nostra attenzione con un quadro di occlusione intestinale. Un esame endoscopico eseguito la settimana precedente aveva messo in evidenza un quadro di gastrite e la presenza di un fitobezoario nel fondo gastrico. Nonostante questo riscontro la paziente veniva dimessa con una terapia a base di IPP e antiacidi. La descrizione di questo caso clinico vuole porre l’accento sulla necessità di una diagnosi precoce basata sul sospetto clinico in pazienti che presentano i suddetti fattori di rischio e sull’utilizzo tempestivo di mezzi diagnostici come la TC per non dilazionare nel tempo l’intervento terapeutico, al fine di ridurre in maniera significativa la morbidità e la mortalità correlate alle complicanze.