Benefits and harms of citrate locking solutions for hemodialysis catheters: a systematic review and meta-analysis

Can J Kidney Health Dis. 2015 Apr 2;2:13. doi: 10.1186/s40697-015-0040-2. eCollection 2015.

Abstract

Background: Citrate has theoretical advantages over heparin for locking hemodialysis central venous catheters (CVCs), but the comparative effectiveness of these agents is not clear.

Objectives: 1) To compare the benefits and harms of citrate versus heparin locking solutions among patients undergoing hemodialysis through CVCs; 2) to appraise methodological quality of the supporting evidence.

Data sources: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, ISI Web of Science, and nephrology conference abstracts.

Study eligibility participants and interventions: We included randomized, parallel arm clinical trials that enrolled adult patients (>18 years) receiving chronic hemodialysis through CVCs using a citrate locking solution. We excluded studies in which citrate was combined with other agents, such as antibiotics.

Appraisal and synthesis methods: We used the GRADE approach to systematic reviews and quality appraisal. Two reviewers performed data extraction independently and in duplicate. We pooled count data using generic inverse variance with random-effects models, and used fixed-effect models when only two studies were available for pooling. Subgroups included low (≤5%) vs. higher (≥30%) citrate.

Results: We screened 600 citations. Forty-one proceeded to full-text screen; 5 met inclusion criteria. Studies included between 19 and 291 participants (Median N = 61) followed for a total of 174.6 catheter-years; 2 were multi-centred trials. Three studies assessed all-cause mortality; the pooled relative risk for death was 0.71 (95% CI = 0.42-1.24; p = 0.21; I(2) = 0%). The rate ratio for bacteremic episodes was 0.54 (95% CI = 0.23-1.29; p = 0.16; I(2) = 65%) while the rate ratio for bleeding was 0.48 (95% CI = 0.3-0.75; p = 0.001;I I(2) = 5%). Rates of catheter exchange/replacement, all-cause hospitalization and in-situ thrombolysis were not significantly different between groups in any of the pooled analyses. Risk of bias within pooled studies was low.

Limitations: Outcome definitions varied across studies. Imprecision due to small sample sizes and low event rates reduce our overall confidence in the pooled effect estimates.

Implications: Benefits and harms of citrate vs. heparin locking solutions remain unclear; larger studies and standardization of outcome measurement and reporting are warranted.

Trial registration: Protocol Registration Number: CRD42013004781.

Contexte: En théorie, il appert que les solutions de citrate présentent certains avantages, comparativement aux solutions héparinées, lorsqu’il s’agit du verrouillage des cathéters veineux centraux (CVC) utilisés en hémodialyse. Cependant, l’efficacité relative de ces deux agents reste incertaine.

Objectifs de l’étude: 1) Comparer les avantages et les désavantages des solutions de verrouillage de citrate, d’une part et d’héparine, d’autre part, chez les patients subissant des traitements d’hémodialyse par CVC, et 2) évaluer la qualité méthodologique des données probantes.

Sources d’information: Les bases de données CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, ISI Web of Science, et des abrégés de communications à des conférences en néphrologie.

Admissibilité de l’étude choix des participants et interventions: Nous avons tenu compte des essais cliniques à répartition aléatoire à deux groupes, effectués sur des adultes (18 ans et plus) sous traitements réguliers d’hémodialyse par CVC, et dont le verrouillage utilisait une solution de citrate. Les essais dont la solution de verrouillage combinait le citrate à d’autres agents, comme des antibiotiques, ont été exclus.

Méthodes d’évaluation de la qualité de la preuve et de synthèse: Nous avons utilisé la méthode GRADE pour analyser la qualité des données. Une extraction des données a été réalisée de manière indépendante par chacun des deux évaluateurs. Nous avons regroupé les données de dénombrement en utilisant un modèle générique de type « inverse variance with random-effect » et avons utilisé un modèle de type « fixed-effect » lorsque nous n’avions que deux études à notre disposition. Les sous-groupes ont été divisés selon la concentration de citrate dans la solution de verrouillage : basse (≤5%), ou élevée (≥30%).

Résultats: Nous avons passé 600 titres en revue. 41 d’entre eux menaient au texte plein écran; 5 rencontraient les critères d’admissibilité. Le nombre de participants pour chaque étude se situait en 19 et 291 (médiane N = 61), pour un total de 174,6 années-cathéter; 2 des études étaient des essais cliniques multicentres. Trois études avaient rendu compte de toutes les causes de mortalité; la mesure combinée du risque relatif de mortalité était de 0,71 (95% IC = 0,42-1,24; p = 0,21; I2 = 0%). Le rapport de taux des bactériémies était de 0,54 (95% IC = 0,23-1,29; p = 0,16; I2 = 65%), tandis que le rapport de taux des hémorragies était de 0,48 (95% IC = 0,3-0,75; p = 0,001; I2 = 5%). La variation dans la fréquence de remplacement/changement du cathéter, d’hospitalisation (toutes raisons confondues) ou de thrombolyse in situ n’était pas significative entre les différents groupes et ce, dans toutes les analyses combinées. Le risque de biais à l’intérieur des études regroupées était faible.

Limites de l’étude: La définition des résultats variait selon l’étude. Notre confiance générale dans les estimations regroupées est réduite puisqu’il existe certaines imprécisions résultant de petits échantillons et le taux d’événements est faible.

Implications: Les avantages et désavantages de l’utilisation du citrate, comparativement à l’héparine, dans les solutions de verrouillage restent incertains. Il serait justifié de procéder à des études plus vastes ainsi qu’à une uniformisation de la mesure des résultats et des rapports.

Trial registration: Protocol Registration Number: CRD42013004781.