The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility

J Obstet Gynaecol Can. 2015 Mar;37(3):277-285. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30318-2.

Abstract

Objective: To provide recommendations regarding the best management of fibroids in couples who present with infertility. Usual and novel treatment options for fibroids will be reviewed with emphasis on their applicability in women who wish to conceive.

Options: Management of fibroids in women wishing to conceive first involves documentation of the presence of the fibroid and determination of likelihood of the fibroid impacting on the ability to conceive. Treatment of fibroids in this instance is primarily surgical, but must be weighed against the evidence of surgical management improving clinical outcomes, and risks specific to surgical management and approach.

Outcomes: The outcomes of primary concern are the improvement in pregnancy rates and outcomes with management of fibroids in women with infertility.

Evidence: Published literature was retrieved through searches of PubMed, MEDLINE, the Cochrane Library in November 2013 using appropriate controlled vocabulary (e.g., leiomyoma, infertility, uterine artery embolization, fertilization in vitro) and key words (e.g., fibroid, myomectomy). Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies published in English and French. There were no date restrictions. Searches were updated on a regular basis and incorporated in the guideline to November 2013. Grey (unpublished literature) was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology-related agencies, clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies.

Values: The quality of evidence in this document was rated using the criteria described by the Canadian Task Force on Preventive Health Care (Table).

Benefits, harms, and costs: These recommendations are expected to allow adequate management of women with fibroids and infertility, maximizing their chances of pregnancy by minimizing risks introduced by unnecessary myomectomies. Reducing complications and eliminating unnecessary interventions are also expected to decrease costs to the health care system. Summary Statements 1. Subserosal fibroids do not appear to have an impact on fertility; the effect of intramural fibroids remains unclear. If intramural fibroids do have an impact on fertility, it appears to be small and to be even less significant when the endometrium is not involved. (II-3) 2. Because current medical therapy for fibroids is associated with suppression of ovulation, reduction of estrogen production, or disruption of the target action of estrogen or progesterone at the receptor level, and it has the potential to interfere in endometrial development and implantation, there is no role for medical therapy as a stand-alone treatment for fibroids in the infertile population. (III) 3. Preoperative assessment of submucosal fibroids is essential to the decision on the best approach for treatment. (III) 4. There is little evidence on the use of Foley catheters, estrogen, or intrauterine devices for the prevention of intrauterine adhesions following hysteroscopic myomectomy. (II-3) 5. In the infertile population, cumulative pregnancy rates by the laparoscopic and the minilaparotomy approaches are similar, but the laparoscopic approach is associated with a quicker recovery, less postoperative pain, and less febrile morbidity. (II-2) 6. There are lower pregnancy rates, higher miscarriage rates, and more adverse pregnancy outcomes following uterine artery embolization than after myomectomy. (II-3) Studies also suggest that uterine artery embolization is associated with loss of ovarian reserve, especially in older patients. (III) Recommendations 1. In women with infertility, an effort should be made to adequately evaluate and classify fibroids, particularly those impinging on the endometrial cavity, using transvaginal ultrasound, hysteroscopy, hysterosonography, or magnetic resonance imaging. (III-A) 2. Preoperative assessment of submucosal fibroids should include, in addition to an assessment of fibroid size and location within the uterine cavity, evaluation of the degree of invasion of the cavity and thickness of residual myometrium to the serosa. A combination of hysteroscopy and transvaginal ultrasound or hysterosonography are the modalities of choice. (III-B) 3. Submucosal fibroids are managed hysteroscopically. The fibroid size should be < 5 cm, although larger fibroids have been managed hysteroscopically, but repeat procedures are often necessary. (III-B) 4. A hysterosalpingogram is not an appropriate exam to evaluate and classify fibroids. (III-D) 5. In women with otherwise unexplained infertility, submucosal fibroids should be removed in order to improve conception and pregnancy rates. (II-2A) 6. Removal of subserosal fibroids is not recommended. (III-D) 7. There is fair evidence to recommend against myomectomy in women with intramural fibroids (hysteroscopically confirmed intact endometrium) and otherwise unexplained infertility, regardless of their size. (II-2D) If the patient has no other options, the benefits of myomectomy should be weighed against the risks, and management of intramural fibroids should be individualized. (III-C) 8. If fibroids are removed abdominally, efforts should be made to use an anterior uterine incision to minimize the formation of postoperative adhesions. (II-2A) 9. Widespread use of the laparoscopic approach to myomectomy may be limited by the technical difficulty of this procedure. Patient selection should be individualized based on the number, size, and location of uterine fibroids and the skill of the surgeon. (III-A) 10. Women, fertile or infertile, seeking future pregnancy should not generally be offered uterine artery embolization as a treatment option for uterine fibroids. (II-3E).

Objectif : Formuler des recommandations quant à la façon optimale d’assurer la prise en charge des fibromes dans le contexte de l’infertilité. Les options habituelles et novatrices de prise en charge des fibromes seront analysées en mettant l’accent sur leur applicabilité chez les femmes qui souhaitent obtenir une grossesse. Options : La prise en charge des fibromes chez les femmes qui souhaitent obtenir une grossesse met d’abord en jeu la documentation de la présence des fibromes en question et la détermination de la probabilité que ces derniers affectent le potentiel génésique. Dans un tel contexte, la prise en charge des fibromes s’effectue principalement de façon chirurgicale; toutefois, il faut s’assurer au préalable de mettre en balance les avantages factuels de l’approche chirurgicale en matière d’amélioration des issues cliniques et les risques propres à une telle approche. Issues : L’amélioration des taux et des issues de grossesse que permet la prise en charge des fibromes chez les femmes aux prises avec l’infertilité constitue l’issue principale sur laquelle nous nous sommes attardés. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed, CINAHL et Cochrane Systematic Reviews en novembre 2013 au moyen d’un vocabulaire contrôlé (p. ex. « leiomyoma », « infertility », « uterine artery embolization », « fertilization in vitro ») et de mots clés (p. ex. « fibroid », « myomectomy ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux études observationnelles et aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs publiés en anglais et français. Aucune restriction n’a été appliquée en matière de date. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en novembre 2013. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques, et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Avantages, désavantages et coûts : Les présentes recommandations devraient permettre la prise en charge adéquate des femmes qui présentent des fibromes et qui sont aux prises avec l’infertilité, et ce, par la maximisation de leurs chances de grossesse grâce à la minimisation des risques mis en cause par la tenue de myomectomies inutiles. L’atténuation des complications et l’élimination des interventions inutiles devraient également mener à une baisse des coûts pour le système de santé. Déclarations sommaires 1. Les fibromes sous-séreux ne semblent pas exercer un effet sur la fertilité; la question de savoir si les fibromes intramuraux exercent un effet quelconque à cet égard demeure sans réponse définitive. Quoi qu’il en soit, si les fibromes intramuraux exercent bel et bien un effet sur la fertilité, ce dernier semble être faible et être encore moins significatif lorsque l’endomètre n’est pas mis en cause. (II-3) 2. Puisque la prise en charge médicale des fibromes est actuellement associée à la suppression de l’ovulation, à la diminution de la production d’œstrogènes ou à la perturbation de l’action ciblée des œstrogènes ou de la progestérone au niveau des récepteurs et qu’une telle prise en charge dispose du potentiel de nuire au développement endométrial et à l’implantation, elle ne peut être utilisée à titre traitement autonome pour contrer les fibromes au sein de la population infertile. (III) 3. La tenue d’une évaluation préopératoire des fibromes sous-muqueux constitue un facteur essentiel pour la prise d’une décision quant à la meilleure approche thérapeutique à adopter. (III) 4. Nous ne disposons que de peu de données probantes quant à l’utilisation de sondes de Foley, d’œstrogènes ou de dispositifs intra-utérins pour la prévention des adhérences intra-utérines à la suite d’une myomectomie hystéroscopique. (II-3) 5. Au sein de la population infertile, les approches laparoscopique et par minilaparotomie donnent lieu à des taux de grossesse cumulatifs semblables; toutefois, l’approche « laparoscopique » est associée à une récupération plus rapide, à une atténuation de la douleur postopératoire et à moins de cas de morbidité fébrile. (II-2) 6. Par comparaison avec la myomectomie, l’embolisation de l’artère utérine donne lieu à des taux moindres de grossesse, à des taux accrus de fausse couche et à plus d’issues de grossesse indésirables. (II-3) Des études laissent également entendre que l’embolisation de l’artère utérine est associée à une atténuation de la réserve ovarienne, particulièrement chez les patientes plus âgées. (III) Recommandations 1. Chez les femmes qui sont aux prises avec l’infertilité, des efforts devraient être déployés pour que l’évaluation et la classification des fibromes (plus particulièrement en ce qui concerne ceux qui exercent des effets sur la cavité endométriale) soient adéquatement menées au moyen de l’échographie transvaginale, de l’hystéroscopie, de l’hystéroéchographie ou de l’imagerie par résonance magnétique. (III-A). 2. L’évaluation préopératoire des fibromes sous-muqueux devrait non seulement comprendre la détermination de la taille des fibromes et de leur emplacement dans la cavité utérine, mais également la détermination de l’épaisseur du myomètre résiduel se situant entre ces fibromes et la séreuse et celle du degré d’envahissement de la cavité. À cette fin, les modalités à privilégier sont les suivantes : l’utilisation combinée de l’hystéroscopie et de l’échographie transvaginale ou l’hystéroéchographie. (III-B) 3. La prise en charge des fibromes sous-muqueux s’effectue par hystéroscopie. La taille des fibromes devrait être inférieure à 5 cm, et ce, bien que des fibromes de plus grandes dimensions aient déjà été pris en charge par hystéroscopie; toutefois, la tenue d’une deuxième intervention est souvent nécessaire. (III-B) 4. L’hystérosalpingogramme ne constitue pas une modalité adéquate pour l’évaluation et la classification des fibromes. (III-D) 5. Chez les femmes qui présentent une infertilité autrement inexpliquée, les fibromes sous-muqueux devraient être retirés de façon à permettre une amélioration des taux de conception et de grossesse. (II-2) 6. Le retrait des fibromes sous-séreux n’est pas recommandé. (III-D) 7. Nous disposons de données probantes assez bonnes pour nous prononcer contre le recours à la myomectomie chez les femmes qui présentent des fibromes intramuraux (l’intégrité de l’endomètre ayant été confirmée par hystéroscopie) et une infertilité autrement inexpliquée, peu importe la taille des fibromes en question. (II-2D) Lorsque la patiente ne dispose d’aucune autre option, les avantages de la myomectomie devraient être mis en balance avec les risques mis en cause; de plus, la prise en charge des fibromes intramuraux devrait alors être personnalisée. (III-C) 8. Lorsque les fibromes sont retirés par voie abdominale, l’utilisation d’une incision utérine antérieure devrait être favorisée pour minimiser la formation postopératoire d’adhérences. (II-2A) 9. L’élargissement du recours à l’approche laparoscopique en matière de myomectomie pourrait être limité par le degré de difficulté technique qui est associé à cette intervention. La sélection des patientes devrait être personnalisée en fonction du nombre, de la taille et de l’emplacement des fibromes utérins, ainsi qu’en fonction des habiletés du chirurgien. (III-A) 10. D’ordre général, les femmes (fertiles ou infertiles) qui cherchent à obtenir une grossesse ne devraient pas se voir offrir une embolisation de l’artère utérine à titre d’option pour la prise en charge de leurs fibromes utérins. (II-3E).

Keywords: female infertility; fibroid; in vitro fertilization; leiomyoma; magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery; myomectomy; ovarian reserve; ulipristal acetate; unexplained infertility; uterine artery embolization.

Publication types

  • Practice Guideline

MeSH terms

  • Female
  • Humans
  • Infertility, Female / etiology
  • Infertility, Female / therapy*
  • Leiomyoma / complications
  • Leiomyoma / pathology
  • Leiomyoma / therapy*
  • Magnetic Resonance Imaging, Interventional
  • Male
  • Pregnancy
  • Treatment Outcome
  • Ultrasonic Surgical Procedures / methods
  • Uterine Artery Embolization
  • Uterine Myomectomy
  • Uterine Neoplasms / complications
  • Uterine Neoplasms / pathology
  • Uterine Neoplasms / therapy*