Background and purpose: As a non-invasive, side effect-free and cost-effective method, ultrasonography represents the method of choice for the diagnosis of renal artery stenosis. Four different criteria in total, including two direct criteria in peak systolic velocity (PSV) and renal aortic ratio (RAR) and two indirect criteria in resistance index (RI) and acceleration time (AT) for the measurement of relevant renal artery stenosis are described, each demonstrating highly variable accuracy in studies. Furthermore, there is controversy over the degree beyond which stenosis becomes therapeutically relevant and which ultrasound PSV is diagnostically relevant in terms of stenosis grading.
Material and methods: This article gives a critical review based on a selective literature search on measurement methodology and the validity of ultrasound in renal artery stenosis. A critical evaluation of methods and a presentation of measurement principles to establish the most precise measurement method possible compared with the gold standard angiography, as well as an evaluation of the importance of computed tomography angiography (CTA) and magnetic resonance angiography (MRA).
Results and conclusions: The PSV provides high sensitivity and specificity as a direct measurement method in stenosis detection and grading. Most studies found sensitivities and specificities of 85-90 % for > 50 % stenosis at a PSV > 180-200 cm/s in ROC curve analysis. Other methods, such as the ratio of the PSV in the aorta to the PSV in the renal artery (RAR) or indirect criteria, such as side to side differences in RI (dRI) or AT can be additionally used to improve accuracy. Contrast-enhanced ultrasound improves accuracy by means of echo contrast enhancement. Although in the past only high-grade stenosis was considered relevant for treatment, a drop in pressure of > 20 mmHg in > 50 % stenosis (PSV 180 cm/s) is classified as relevant for increased renin secretion. Stenosis in fibromuscular dysplasia can be reliably graded according to the continuity equation. Although the available studies on the grading of in-stent restenosis are the subject of controversy, there is a tendency to assume higher cut-off values for PSV and RAR. Whilst MRA and CTA demonstrate an accuracy of > 90 %, this is at the cost of possible side effects for patients, particularly in the case of pre-existing renal parenchymal damage.
Additional online material: This article includes two additional video sequences on visualizing renal artery stenosis. This supplemental material can be found under: dx.doi.org/10.1007/s00772-015-0060-3.
Hintergrund und fragestellung: Als nichtinvasives, nebenwirkungsfreies und kostengünstiges Verfahren ist die Sonographie für die Diagnostik der Nierenarterienstenose die Methode der Wahl. Insgesamt vier verschiedene Methoden, zwei direkte („peak systolic velocity“, PSV, „renal aortic ratio“, RAR) und zwei indirekte Kriterien („resistance index“ RI, Akzelerationszeit) zur Messung relevanter Nierenarterienstenosen werden beschrieben, jeweils mit sehr unterschiedlichen Treffsicherheiten in verschiedenen Studien. Weiterhin wird kontrovers diskutiert, ab welchem Grad die Stenose therapierelevant ist, und welche sonographische Grenzgeschwindigkeit (PSV) in der Graduierung diagnostische Relevant besitzt.
Materialien und methode: Dieser kritische Review-Beitrag basiert auf einer selektiven Literaturrecherche zu Messmethodik und Validität der Sonographie bei Nierenarterienstenose. Es folgen eine kritische Methodenevaluation und Darstellung von Messprinzipien zur möglichst exakten Messung verglichen mit dem Goldstandard Angiographie sowie eine Bewertung des Stellenwerts der computertomographischen Angiographie (CTA) und Magnetresonanzangiographie (MRA).
Ergebnisse und schlussfolgerungen: Die PSV bietet als direkte Messmethode in der Stenosendetektion und Graduierung die höchste Sensitivität und Spezifität. Die meisten Studien ermitteln in ROC-Kurven bei einer PSV > 180–200 cm/s Sensitivitäten und Spezifitäten von 85–90 % für > 50%igen Stenosen. Andere Methoden wie der Quotient aus PSV in Aorta und Nierenarterie (RAR) oder indirekte Kriterien wie der Widerstandsindex im Seitenvergleich (dRI) oder die Akzelerationszeit können ergänzend zu Verbesserung der Treffsicherheit herangezogen werden. Die Kontrastmittelsonographie (CEUS) verbessert durch die Echokontrastverstärkung die Treffsicherheit. Früher wurden erst höhergradige Stenosen als therapierelevant angesehen, andererseits wird inzwischen schon der Druckabfall von > 20 mmHg bei > 50%igen Stenosen (PSV 180 cm/s) als relevant für einen Reninanstieg bewertet. Stenosen bei fibromuskulären Dysplasien können sonographisch nach dem Kontinuitätsgesetz zuverlässig graduiert werden. Die Studienlage für die Graduierung von In-Stent-Rezidivstenosen ist kontrovers, tendenziell höhere Cut-off-Werte für PSV und RAR sind jedoch anzunehmen. MRA und CTA zeigen zwar Treffsicherheiten von > 90 %, jedoch mit möglichen Nebenwirkungen für Patienten, insbesondere bei vorbestehendem Nierenparenchymschaden.
Additional online material: This article includes two additional video sequences on visualizing renal artery stenosis. This supplemental material can be found under: dx.doi.org/10.1007/s00772-015-0060-3.
Keywords: Color duplex ultrasonography; Contrast enhanced ultrasonography; Recurrent in stent stenosis; Renal artery stenosis; Stenosis criteria.