Background: Across the Africa region and beyond, the last decade has seen many countries introducing policies aimed at reducing financial barriers to obstetric care. This article provides evidence of the cost and effects of national policies focussed on improving financial access to caesarean and facility deliveries in Benin, Burkina Faso, Mali and Morocco.
Methods: The study uses a comparative case study design with mixed methods, including realist evaluation components. This article presents results across 14 different data collection tools, used in 4-6 research sites in each of the four study countries over 2011-13. The methods included: document review; interviews with key informants; analysis of secondary data; structured extraction from medical files; cross-sectional surveys of patients and staff; interviews with patients and observation of care processes.
Results: The article finds that the policies have contributed to continued increases in skilled birth attendance and caesarean sections and a narrowing of inequalities in all four countries, but these trends were already occurring so a shift cannot be attributed solely to the policies. It finds a significant reduction in financial burdens on households after the policy, suggesting that the financial protection objectives may have been met, at least in the short term, although none achieved total exemption of targeted costs. Policies are domestically financed and are potentially sustainable and efficient, and were relatively thoroughly implemented. Further, we find no evidence of negative effects on technical quality of care, or of unintended negative effects on untargeted services.
Conclusions: We conclude that the policies were effective in meeting financial protection goals and probably health and equity goals, at sustainable cost, but that a range of measures could increase their effectiveness and equity. These include broadening the exempted package (especially for those countries which focused on caesarean sections alone), better calibrated payments, clearer information on policies, better stewardship of the local health system to deal with underlying systemic weaknesses, more robust implementation of exemptions for indigents, and paying more attention to quality of care, especially for newborns.
Introduction: Ces dix dernières années de nombreux pays africains ont introduit des politiques visant à réduire les barrières financières aux soins obstétricaux. Cet article fournit des informations sur les coûts et les effets des politiques nationales axées sur l’amélioration de l’accès financier aux césariennes et plus largement aux accouchements au Bénin, Burkina Faso, Mali et Maroc.
Méthodes: Une étude comparative d’études de cas, avec des composantes d’évaluation réaliste, a été réalisée en utilisant des méthodes mixtes (quantitatives et qualitatives). Cet article présente les résultats de 14 outils de collecte différents, utilisés dans 4 à 6 sites de recherche dans chacun des quatre pays de l’étude entre 2011 et 2013.
Résultats: L’étude a montré une augmentation croissante de l’assistance qualifiée à l’accouchement et du taux de césariennes ainsi qu’une diminution des inégalités dans les quatre pays, mais ces tendances étaient déjà en cours avant l’introduction des politiques d’exemption de sorte qu’un changement ne peut pas être attribué seulement à ces dernières. Une réduction significative des charges financières sur les ménages - après l’introduction des politiques - a été trouvée, ce qui suggère que les objectifs de protection financière ont été en partie remplis, au moins à court terme, bien qu’aucun site n’ait réussi à maintenir une exonération totale des coûts ciblés. Dans les quatre pays les politiques sont financées sur le budget national et donc potentiellement pérennes et ont été relativement bien mises en œuvre. En outre, aucune preuve d’effets négatifs sur la qualité technique des soins ou sur les services non ciblés n’a été mise en évidence.
Conclusions: Les politiques ont permis d’atteindre les objectifs de protection financière et probablement les objectifs de santé et d’équité, à un coût pérenne, mais une série de mesures pourrait augmenter leur efficacité. Celles-ci comprennent l’élargissement du paquet de soins exemptés (en particulier pour les pays ciblant uniquement les césariennes), un système de paiement des hôpitaux mieux calibré, des informations plus claires sur les politiques, une meilleure gestion du système de santé local pour faire face à des faiblesses systémiques sous-jacentes, et plus d’attention à la qualité des soins, en particulier pour les nouveau-nés.
Keywords: Benin; Burkina Faso; Caesareans; Deliveries; Exemptions; Mali; Maternal health; Morocco; User fees.