STandard versus Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury: Study Protocol for a Multi-National, Multi-Center, Randomized Controlled Trial

Can J Kidney Health Dis. 2019 Jun 10;6:2054358119852937. doi: 10.1177/2054358119852937. eCollection 2019.

Abstract

Background: The optimal timing of renal replacement therapy (RRT) initiation in critically ill patients with acute kidney injury (AKI) remains controversial.

Objective: In critically ill patients with AKI, to determine whether the accelerated initiation of RRT reduces mortality compared to a strategy of standard RRT initiation whereby RRT is initiated if urgent complications of AKI arise or based on clinician judgment.

Design: Pragmatic allocation-concealed open-label randomized controlled trial.

Setting: Up to 170 centers in Australia, Austria, Belgium, Brazil, Canada, China, France, Germany, Ireland, Italy, Finland, New Zealand, Switzerland, the United Kingdom, and the United States.

Patients: We will enroll at least 2,866 critically ill patients with AKI stages 2 or 3 (defined as doubling of serum creatinine from baseline or serum creatinine ≥354 µmol/L with increase of ≥27 µmol/L from baseline or urine output <6 mL/kg in preceding 12 hours). Patients will be excluded if 1 or more of the following is/are present: potassium >5.5 mmol/L; bicarbonate <15 mmol/L; concomitant intoxication necessitating RRT; philosophy of care precluding escalation to RRT; any RRT in preceding 2 months; kidney transplant within the past year; preexisting estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2; AKI etiology attributable to obstruction, glomerulonephritis, vasculitis, microangiopathy, or acute interstitial nephritis; clinician opinion that urgent RRT is mandated; or clinician opinion that RRT must be deferred.

Methods: Participants will be randomized to one of two strategies: accelerated RRT initiation, which entails the initiation of RRT within 12 hours of the patient fulfilling all eligibility criteria, or standard RRT initiation, whereby clinicians would be discouraged from initiating RRT unless a conventional trigger for RRT initiation arises or if AKI persists for ≥72 hours.

Measurements: The primary outcome is all-cause mortality at 90 days following randomization. Key secondary outcomes include RRT dependence, residual kidney function, health services use, and health-related quality of life, all assessed at 90 days after randomization. In jurisdictions where it is feasible, participants will be followed through day 365 using linked administrative data.

Results: Through March 18, 2019, we have recruited 2623 (92% of target) participants.

Limitations: Reliance on physician declaration of equipoise may create heterogeneity across the trial population; open-label design may introduce bias and uneven postrandomization cointerventions; variations in practice (eg, choice of RRT modality and RRT prescription) likely exist across sites.

Conclusions: Once complete, the STARRT-AKI trial will provide the most robust evidence to date to guide clinical practice on the optimal timing of RRT initiation among critically ill patients with AKI.

Trial registration: Clinicaltrials.gov NCT02568722.

Contexte: Le meilleur moment pour amorcer une thérapie de remplacement rénal (TRR) chez les patients en soins critiques atteints d’insuffisance rénale aiguë (IRA) ne fait toujours pas consensus.

Objectif: Déterminer, dans une population de patients en soins critiques atteints d’IRA, si l’initiation accélérée de la TRR réduit le taux de mortalité par rapport à la stratégie standard qui consiste à amorcer la TRR en cas de complications de la maladie ou selon le jugement du clinicien.

Type d’étude: Un essai pragmatique, contrôlé, ouvert et à répartition aléatoire dissimulée.

Cadre: Jusqu’à 170 centers répartis à travers le monde: Australie, Autriche, Belgique, Brésil, Canada, Chine, France, Allemagne, Irlande, Italie, Finlande, Nouvelle-Zélande, Suisse, Royaume-Uni et États-Unis.

Sujets: L’étude portera sur au moins 2866 patients en soins critiques et atteints d’IRA de stade 2 ou 3; ce dernier critère étant défini par le doublement du taux de créatinine sérique comparé à la valeur initiale ou par un taux de créatinine sérique d’au moins 354 µmol/L avec une hausse d’au moins 27 µmol/L par rapport à la valeur initiale ou une diurèse inférieure à 6 mL/kg dans les 12 heures précédentes. Les patients seront exclus si au moins un des éléments suivants est présent: taux de potassium supérieur à 5.5 mmol/L; taux de bicarbonate inférieur à 15 mmol/L; une intoxication concomitante nécessitant une TRR; une approche de soins préconisant une escalade vers la TRR; toute forme de TRR tentée dans les deux mois précédents; une greffe rénale dans l’année précédente; la préexistence d’un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 20 mL/min/1.73 m2; étiologie de l’IRA attribuable à de l’obstruction, à une glomérulonéphrite, une vascularite, une microangiopathie ou une néphrite interstitielle aiguë; l’avis du clinicien jugeant qu’une TRR urgente est requise ou que celle-ci doit être reportée.

Méthodologie: Les participants seront répartis aléatoirement à l’une ou l’autre des deux stratégies: (1) l’initiation accélérée d’une TRR, soit dans les 12 heures suivant la confirmation que le patient rencontre les critères d’admissibilité ou (2) l’initiation de la TRR selon l’approche standard, soit que le clinicien ne la jugerait pas nécessaire à moins que ne survienne un de ses événements déclencheurs classiques ou que l’épisode d’IRA persiste pendant au moins 72 heures.

Mesures: Le principal critère de jugement est le taux de mortalité de toutes causes dans les 90 jours suivant la répartition des sujets. Les principaux critères secondaires incluent une dépendance à la TRR, une fonction rénale résiduelle, le recours à des services de santé et la qualité de vie en lien avec la santé, lesquels seront mesurés 90 jours après la répartition des sujets. Dans les régions où ce sera possible, les participants seront suivis sur une période de 365 jours par l’entremise des données administratives couplées.

Résultats: En date du 18 mars 2019, 2623 participants (92 % de la cible) ont été recrutés.

Limites: Le fait de s’appuyer sur l’évaluation du médecin traitant quant à l’équilibre clinique (« equipoise ») pourrait contribuer à une certaine hétérogénéité dans la population retenue. Le caractère ouvert de l’étude est susceptible d’introduire des biais et de révéler des divergences dans les cointerventions après la répartition des sujets. Enfin, des variations dans les pratiques, notamment dans le choix de la modalité de la TRR ou en regard de sa prescription, sont prévisibles d’un site à l’autre.

Conclusion: Une fois complété, l’essai STARRT-AKI fournira les données probantes les plus robustes à ce jour pour guider les pratiques cliniques en ce qui a trait au meilleur moment pour amorcer une TRR chez les patients en soins critiques atteints d’IRA.

Keywords: acute kidney injury; intensive care unit; randomized trial; renal replacement therapy.

Associated data

  • ClinicalTrials.gov/NCT02568722