Primary health care offers a cost-effective route to achieving universal health coverage (UHC). However, primary health-care systems are weak in many low- and middle-income countries and often fail to provide comprehensive, people-centred, integrated care. We analysed the primary health-care systems in 20 low- and middle-income countries using a semi-grounded approach. Options for strengthening primary health-care systems were identified by thematic content analysis. We found that: (i) despite the growing burden of noncommunicable disease, many low- and middle-income countries lacked funds for preventive services; (ii) community health workers were often under-resourced, poorly supported and lacked training; (iii) out-of-pocket expenditure exceeded 40% of total health expenditure in half the countries studied, which affected equity; and (iv) health insurance schemes were hampered by the fragmentation of public and private systems, underfunding, corruption and poor engagement of informal workers. In 14 countries, the private sector was largely unregulated. Moreover, community engagement in primary health care was weak in countries where services were largely privatized. In some countries, decentralization led to the fragmentation of primary health care. Performance improved when financial incentives were linked to regulation and quality improvement, and community involvement was strong. Policy-making should be supported by adequate resources for primary health-care implementation and government spending on primary health care should be increased by at least 1% of gross domestic product. Devising equity-enhancing financing schemes and improving the accountability of primary health-care management is also needed. Support from primary health-care systems is critical for progress towards UHC in the decade to 2030.
Les soins de santé primaires offrent l'itinéraire le plus économique vers une couverture maladie universelle (CMU). Pourtant, les systèmes dont ils dépendent demeurent fragiles dans de nombreux pays à faible et moyen revenu. La plupart du temps, ils sont incapables de fournir un modèle de soins intégral, intégré et centré sur la personne. Nous avons donc analysé les systèmes de soins de santé primaires dans 20 pays à faible et moyen revenu en adoptant une approche partiellement basée sur la réalité. Les options de renforcement des systèmes de soins de santé primaires ont été identifiées par le biais d'une analyse de contenu thématique. Nous avons constaté que: (i) malgré le fardeau de plus en plus lourd des maladies non transmissibles, nombre de pays à faible et moyen revenu ne possédaient pas les fonds suffisants pour assurer des services de prévention; (ii) les professionnels de santé au sein des communautés manquaient fréquemment de ressources, de soutien et de formation; (iii) les frais non remboursables dépassaient 40% des dépenses de santé dans la moitié des pays étudiés, ce qui entraîne des inégalités; et enfin, (iv) les régimes d'assurance maladie étaient entravés par la fragmentation des systèmes publics et privés, le sous-financement, la corruption et la piètre mobilisation des travailleurs informels. Dans 14 pays, le secteur privé n'était pratiquement soumis à aucune réglementation. Par ailleurs, l'engagement communautaire dans les soins de santé primaires était dérisoire dans les États où les services étaient majoritairement privatisés. Dans certains pays, la décentralisation avait débouché sur une fragmentation des soins de santé primaires. Les performances se révélaient meilleures lorsque des avantages financiers avaient trait à la réglementation et à l'amélioration de la qualité, et l'implication était forte au sein de la communauté. Le processus d'élaboration des politiques devrait être accompagné des ressources nécessaires pour l'instauration d'un système de soins de santé primaires, et les gouvernements devraient accroître leurs dépenses en la matière d'au moins 1% du produit intérieur brut. Il est également impératif de définir des régimes de financement favorisant l'équité et de promouvoir la fiabilité de la gestion des soins de santé primaires. La contribution des systèmes de soins de santé primaires est essentielle à la progression vers une CMU à l'horizon 2030.
La atención primaria de salud brinda una vía rentable para lograr la cobertura sanitaria universal (CSU). Sin embargo, los sistemas de atención primaria de salud son deficientes en muchos países de ingresos medios y bajos y con frecuencia no ofrecen una atención integral y centrada en las personas. Se analizaron los sistemas de atención primaria de salud en 20 países de ingresos medios y bajos mediante un enfoque semifundamentado. Se determinaron las alternativas para fortalecer los sistemas de atención primaria de salud por medio de un análisis de contenido temático. Se concluyó que: i) a pesar de la creciente carga de las enfermedades no transmisibles, muchos países de ingresos medios y bajos no disponían de fondos para los servicios preventivos; ii) con frecuencia los profesionales sanitarios de la comunidad carecían de recursos, de apoyo y de capacitación; iii) los gastos directos superaban el 40 % del gasto total en salud en la mitad de los países analizados, lo que afectaba a la equidad; y iv) los planes de seguro médico presentaban dificultades debido a la fragmentación de los sistemas públicos y privados, la falta de financiamiento, la corrupción y la escasa participación de los trabajadores informales. La mayor parte del sector privado de 14 países no estaba regulado. Además, la participación de la comunidad en la atención primaria de salud era muy reducida en los países donde los servicios estaban privatizados en gran medida. Por otra parte, la descentralización de la atención primaria de salud causó la fragmentación de la misma en algunos países. La rentabilidad mejoró cuando los incentivos financieros se vincularon con la regulación y el mejoramiento de la calidad, además de que la participación de la comunidad fue significativa. La formulación de las políticas debería contar con el apoyo de recursos suficientes para prestar los servicios de atención primaria de salud y el gasto público en atención primaria de salud debería aumentar por lo menos en un 1 % del producto interno bruto. Asimismo, es necesario elaborar planes de financiamiento que aumenten la equidad y mejoren la rendición de cuentas de la gestión de la atención primaria de salud. El apoyo de los sistemas de atención primaria de salud es fundamental para avanzar hacia la CSU de aquí a 2030.
تقدم الرعاية الصحية الأولية وسيلة فعالة من حيث التكلفة لتحقيق تغطية صحية شاملة (UHC). إلا أن أنظمة الرعاية الصحية الأولية ضعيفة في العديد من البلدان منخفضة الدخل ومتوسطة الدخل، وغالبًا ما تفشل في توفير رعاية شاملة ومتكاملة ومرتكزة على الإنسان. قمنا بتحليل أنظمة الرعاية الصحية الأولية في 20 بلدًا منخفض الدخل ومتوسط الدخل باستخدام أسلوب شبه أساسي. تم تحديد خيارات لتعزيز أنظمة الرعاية الصحية الأولية من خلال تحليل المحتوى المواضيعي. توصلنا إلى ما يلي: (1) على الرغم من العبء المتزايد للأمراض غير المعدية، فإن العديد من البلدان منخفضة الدخل ومتوسطة الدخل افتقرت إلى أموال الخدمات الوقائية؛ و(2) كان العاملون في القطاع الصحي المجتمعي في كثير من الأحيان يعانون من نقص الموارد وضعف الدعم والافتقار إلى التدريب؛ و(3) تجاوز الإنفاق الشخصي 40% من إجمالي الإنفاق الصحي في نصف البلدان التي شملتها الدراسة، وهو ما أثر على العدالة؛ و(4) تعرضت أنظمة التأمين الصحي بسبب تجزئة الأنظمة العامة والخاصة، ونقص التمويل، والفساد، وضعف مشاركة العمال غير الرسميين. كان القطاع الخاص غير منظم بشكل كبير في 14 بلدًا. بالإضافة إلى ذلك، كانت مشاركة المجتمع في الرعاية الصحية الأولية ضعيفة في البلدان التي كانت الخدمات مخصخصة فيها إلى حد كبير. أدت اللامركزية في بعض البلدان إلى تجزئة الرعاية الصحية الأولية. تحسن الأداء عندما تم ربط الحوافز المالية بالتنظيم وتحسين الجودة، وكانت مشاركة المجتمع قوية. يجب دعم وضع السياسات بواسطة الموارد الكافية لتنفيذ الرعاية الصحية الأولية، كما يجب زيادة الإنفاق الحكومي على الرعاية الصحية الأولية بنسبة 1% على الأقل من الناتج المحلي الإجمالي. كما أن هناك حاجة إلى وضع مخططات تمويل لتعزيز العدالة، وتحسين المساءلة بخصوص إدارة الرعاية الصحية الأولية. يعد الدعم الناتج من أنظمة الرعاية الصحية الأولية أمرًا حيويًا لإحراز التقدم نحو تحقيق التغطية الصحية الشاملة (UHC) في العقد الحالي حتى عام 2030.
初级卫生保健为实现全民健康覆盖 (UHC) 提供了一种经济有效的途径。然而在许多中低收入国家，初级卫生保健体系非常薄弱，常常无法提供全面的以人为本的综合保健。我们利用半扎根的研究方法分析了 20 个中低收入国家的初级卫生保健体系。通过分析主题内容确定了加强初级保健体系的备选方案。我们发现：(I) 尽管非传染性疾病负担日益沉重，但许多中低收入国家仍缺乏预防服务资金；(ii) 社区卫生工作者通常资源配备不足，无法获得良好的支持，并且缺乏相应培训；(iii) 在所研究的一半国家中，医疗自费超出卫生支出总额的 40％，不利于实现公平；(iv) 公共和私人体系分散、资金不足、腐败以及非正式员工参与不足，阻碍了健康保险计划的实施。14 个国家中，私营部门基本上不受监管。此外，服务基本私有化的国家，社区很少参与初级卫生保健。一些国家权力下放，促使其初级保健分散。当财政激励措施与法规和质量提升相结合，，并且社区参与度增强时，绩效便会有所改善。应该为初级卫生保健的决策制定提供充足的资源，并将政府在初级卫生保健方面的支出至少增加国内生产总值的 1％。还需要制定提升公平的融资方案，加强初级卫生保健管理的问责。初级卫生保健体系的支持对于在截止 2030 年的十年中实现 UHC 至关重要。.
Первичная медико-санитарная помощь предлагает экономически эффективный метод обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ). Тем не менее системы первичной медико-санитарной помощи слабо развиты во многих странах с низким и средним уровнем доходов и часто не способны обеспечить комплексное, ориентированное на людей медицинское обслуживание. Авторы проанализировали системы первичной медико-санитарной помощи в 20 странах с низким и средним уровнем доходов, используя метод полуобоснованной теории. Варианты укрепления систем первичной медико-санитарной помощи были определены в ходе анализа тематического содержания. Авторы выяснили следующее: (i) несмотря на растущее бремя неинфекционных заболеваний, многие страны с низким и средним уровнем доходов испытывают недостаток средств для профилактических услуг; (ii) работники здравоохранения на уровне сообществ часто не имеют достаточного количества ресурсов, поддержки и квалификации; (iii) расходы из собственных средств превышают 40% от общих расходов в сфере здравоохранения в половине исследованных стран, что способствует увеличению неравенства; (iv) работе схем медицинского страхования препятствует раздробленность государственных и частных систем, недостаток финансирования, коррупция и низкая степень участия неофициальных работников. В 14 странах частный сектор практически не регулировался. Более того, участие населения в первичной медико-санитарной помощи было низким в странах со значительной степенью приватизации услуг. В некоторых странах децентрализация привела к раздробленности сферы первичной медико-санитарной помощи. Показатели улучшились, когда финансовое стимулирование было связано с регулированием и повышением качества услуг, а также активным участием местного населения. Формирование политики должно подкрепляться соответствующими ресурсами для реализации первичной медико-санитарной помощи, а государственные расходы на первичную медико-санитарную помощь должны быть увеличены как минимум на 1% от валового внутреннего продукта. Также необходимо разработать схемы финансирования, способствующие уменьшению неравенства, и повысить подотчетность в управлении первичной медико-санитарной помощью. Поддержка со стороны систем первичной медико-санитарной помощи имеет решающее значение для достижения ВОУЗ в период до 2030 года.
(c) 2020 The authors; licensee World Health Organization.