Aim: Describe a rare case of Richter's hernia with caecum incarceration into a right femoral hernia and provide a narrative literature review about its surgical management.
Material and methods: A 46-year-old woman presented to the Emergency Department and to our surgical unit with a two-days history of worsening abdominal pain in the right lower quadrant without nausea or vomiting, associated with an irreducible lump. Computed tomography of the abdomen described a right inguinal hernia containing small bowel with perivisceral fluid in it without signs of small bowel occlusion nor perforation.
Results: A Richter 's femoral hernia with necrotic caecum wall was found but the appendix was not involved. Through a mini-laparotomy, tangential caecal resection and appendectomy were performed. The femoral defect was repaired with a polypropylene mesh-plug placed in the pre-peritoneal space. Postoperative period was uneventful and the patient was discharged on the fifth post-operative day.
Discussion: Femoral hernias account for only 2-4% of all groin hernias and occur through a small fascial defect in the femoral canal. Due to its narrowness, it leads to a high risk of incarceration and strangulation thus explaining the increased mortality in the emergency setting (up to 10 fold compared with the elective repair). In some cases, symptoms are no specific and uncommon findings have been reported. Surgical exploration is mandatory in the presence of signs of bowel strangulation or perforation and different approaches (either open or laparoscopically) have been described in literature.
Conclusions: Caecum wall necrosis secondary to an incarcerated Richter's femoral hernia is a rare but dangerous event. Surgical approach is selected on surgeon's expertise. The use of prosthetic mesh is always recommended.
Key words: Bowel necrosis, Emergency surgery, Hernia repair, Richter's hernia.
L’ernia crurale rappresenta circa il 2-4% di tutta la patologia erniaria ed insorge in seguito ad un difetto fasciale a livello del canale femorale, situato inferiormente al ligamento inguinale. Si manifesta più frequentemente nelle donne, nelle quali sono assai più frequenti complicanze maggiori come l’incarceramento e lo strangolamento. La presentazione clinica dipende dal contenuto erniario ed il coinvolgimento di visceri endoaddominali quali intestino tenue, appendice, cieco è stato riportato in letteratura. L’ernia crurale si presenta spesso, pertanto, in modo acuto e complicato. Riportiamo il caso di una paziente di 46 anni giunta alla nostra osservazione per l’insorgenza di dolore addominale ingravescente in assenza di nausea e vomito. L’esame fisico ha rilevato la presenza di una massa irriducibile in regione inguinale destra. La TC addome ha diagnosticato un’ernia inguinale destra delle dimensioni di circa 4.5 x 2.5 cm a contenuto ileale in assenza di segni di occlusione o perforazione. All’esplorazione chirurgica, nel sacco erniario era presente parte del fondo ciecale (un raro tipo di ernia di Richter) senza coinvolgimento dell’appendice, con chiari segni di ischemia irreversibile. Pertanto, dopo aver riparato il difetto erniario con un mesh - plug in polipropilene, si è proceduto a resezione tangenziale della porzione di cieco necrotico con suturatrice meccanica lineare. Le elevate mortalità e morbidità associate a questa patologia sono da riferire alla necessità di trattamento chirurgico in urgenza in più di un terzo dei casi (in un caso su quattro si rende necessaria una resezione intestinale). Sebbene l’approccio mininvasivo si sia dimostrato essere tecnicamente fattibile e sicuro in elezione, il suo utilizzo in emergenza è condizionato da numerosi fattori e pertanto non ne è stata ancora riconosciuta la superiorità rispetto all’approccio tradizionale. In conclusione, l’ernia femorale, in particolar modo quando vi è un pinzamento di un viscere che usualmente non risulta impegnato a causa dei propri mezzi di fissità embriologici (es. colon), non è facilmente inquadrabile né da un punto di vista clinico né radioradiologico, e soprattutto in presenza di complicanze, talora fatali, si impone un trattamento efficace e tempestivo.