Delayed intracranial hemorrhage after head injury among elderly patients on anticoagulation seen in the emergency department

CJEM. 2022 Dec;24(8):853-861. doi: 10.1007/s43678-022-00392-z. Epub 2022 Oct 15.

Abstract

Introduction: Elderly patients on oral anticoagulation are commonly seen in emergency departments (EDs). Oral anticoagulation, particularly warfarin, is associated with an increased risk of intracranial hemorrhage after head trauma. Data on delayed bleeds in anticoagulated patients are limited. The objective of this study was to examine risk of delayed intracranial hemorrhage in patients presenting to the ED with a head injury anticoagulated with warfarin or a direct oral anticoagulant, compared to patients not anticoagulated.

Methods: Cohort study using administrative data from Ontario of patients ≥ 65 years presenting to the ED with a complaint of head injury between 2016 and 2018. The primary outcome was delayed intracranial hemorrhage, defined as a new ICD-10 code for intracranial hemorrhage within 90 days of the initial ED visit for a head injury where no intracranial hemorrhage was diagnosed. The main exposure variable was oral anticoagulation use, which was a three-level variable (warfarin, direct oral anticoagulants, or no oral anticoagulation). We used multivariable logistic regression to determine the odds of delayed intracranial hemorrhage based on anticoagulation status.

Results: 69,321 patients were included: 58,233 (84.0%) had not been prescribed oral anticoagulation, 3081 (4.4%) had a warfarin prescription, and 8007 (11.6%) had a direct oral anticoagulant prescription. Overall, 718 (1.0%) patients had a delayed intracranial hemorrhage within 90 days of ED visit for head injury. Among patients not anticoagulated, 586 (1.0%) had a delayed intracranial hemorrhage, 54 (1.8%) patients on warfarin, and 78 (1.0%) patients on a direct oral anticoagulant had a delayed intracranial hemorrhage. There was an increased odds of delayed intracranial hemorrhage with warfarin use compared with no anticoagulation (OR 1.5, 95% CI 1.1-2.1). There was no association between delayed intracranial hemorrhage and direct oral anticoagulant use compared to no anticoagulation (OR 0.9, 95% CI 0.6-1.1).

Conclusions: There was an increased odds of delayed intracranial hemorrhage within 90 days in older ED head injured patients prescribed warfarin compared to patients not on anticoagulation. direct oral anticoagulant use was not associated with increased risk of delayed intracranial hemorrhage.

RéSUMé: INTRODUCTION: Les patients âgés sous anticoagulation orale sont fréquemment accueillis dans les services d'urgence. L'anticoagulation orale, en particulier la warfarine, est associée à un risque accru d'hémorragie intracrânienne après un traumatisme crânien. Les données sur les saignements retardés chez les patients anticoagulés sont limitées. L'objectif de cette étude était d'examiner le risque d'hémorragie intracrânienne tardive chez les patients se présentant aux urgences avec un traumatisme crânien et anticoagulés avec de la warfarine ou un anticoagulant oral direct, par rapport aux patients non anticoagulés. MéTHODES: Étude de cohorte utilisant les données administratives de l'Ontario des patients ≥ 65 ans se présentant aux urgences avec une plainte de traumatisme crânien entre 2016 et 2018. L'issue primaire était l'hémorragie intracrânienne tardive, définie comme un nouveau code CIM-10 pour une hémorragie intracrânienne dans les 90 jours suivant la visite initiale aux urgences où aucune hémorragie intracrânienne n'a été diagnostiquée. La principale variable d'exposition était le recours à l'anticoagulation orale, qui était une variable à trois niveaux (warfarine, anticoagulants oraux directs ou pas d'anticoagulation orale). Nous avons utilisé une régression logistique multivariable pour déterminer les chances d'hémorragie intracrânienne tardive en fonction du statut d'anticoagulation. RéSULTATS: 69 321 patients ont été inclus : 58 233 (84,0 %) n'avaient pas reçu de prescription d'anticoagulant oral, 3 081 (4,4 %) avaient une prescription de warfarine et 8 007 (11,6 %) avaient une prescription directe d'anticoagulant oral. Dans l'ensemble, 718 (1,0 %) patients ont présenté une hémorragie intracrânienne tardive dans les 90 jours suivant leur visite aux urgences pour un traumatisme crânien. Parmi les patients non anticoagulés, 586 (1,0 %) ont eu une hémorragie intracrânienne retardée, 54 (1,8 %) patients sous warfarine et 78 (1,0 %) patients sous anticoagulant oral direct ont eu une hémorragie intracrânienne retardée. Le risque d'hémorragie intracrânienne tardive était plus élevé avec l'utilisation de la warfarine qu'en l'absence d'anticoagulation (OR : 1,5, IC 95 % : 1,1-2,1). Il n'y avait pas d'association entre l'hémorragie intracrânienne tardive et l'utilisation d'anticoagulants oraux directs par rapport à l'absence d'anticoagulation (OR : 0,9, IC 95 % : 0,6-1,1). CONCLUSIONS: Il y avait une probabilité accrue d'hémorragie intracrânienne retardée dans les 90 jours chez les patients plus âgés victimes d'un traumatisme crânien aux urgences à qui l'on avait prescrit de la warfarine que chez les patients qui n’étaient pas sous anticoagulation. L'utilisation d'anticoagulants oraux directs n'était pas associée à un risque accru d'hémorragie intracrânienne tardive.

Keywords: Anticoagulation; Delayed intracranial hemorrhage; Emergency medicine; Head injury.

MeSH terms

  • Aged
  • Anticoagulants / adverse effects
  • Cohort Studies
  • Craniocerebral Trauma*
  • Emergency Service, Hospital
  • Hemorrhage / chemically induced
  • Humans
  • Intracranial Hemorrhages / chemically induced
  • Intracranial Hemorrhages / diagnosis
  • Retrospective Studies
  • Warfarin* / adverse effects

Substances

  • Warfarin
  • Anticoagulants