Background: Eligible patients with kidney failure should have equal access to kidney transplantation. Transplant referral is the first crucial step toward receiving a kidney transplant; however, studies suggest substantial variation in the rate of kidney transplant referral across regions. The province of Ontario, Canada, has a public, single-payer health care system with 27 regional chronic kidney disease (CKD) programs. The probability of being referred for kidney transplant may not be equal across CKD programs.
Objective: To determine whether there is variability in kidney transplant referral rates across Ontario's CKD programs.
Design: Population-based cohort study using linked administrative health care databases from January 1, 2013, to November 1, 2016.
Setting: Twenty-seven regional CKD programs in the province of Ontario, Canada.
Patients: Patients approaching the need for dialysis (advanced CKD) and patients receiving maintenance dialysis (maximum follow-up: November 1, 2017).
Measurements: Kidney transplant referral.
Methods: We calculated the 1-year unadjusted cumulative probability of kidney transplant referral for Ontario's 27 CKD programs using the complement of Kaplan-Meier estimator. We calculated standardized referral ratios (SRRs) for each CKD program, using expected referrals from a 2-staged Cox proportional hazards model, adjusting for patient characteristics in the first stage. Standardized referral ratios with a value less than 1 were below the provincial average (maximum possible follow-up of 4 years 10 months). In an additional analysis, we grouped CKD programs according to 5 geographic regions.
Results: Among 8641 patients with advanced CKD, the 1-year cumulative probability of kidney transplant referral ranged from 0.9% (95% confidence interval [CI]: 0.2%-3.7%) to 21.0% (95% CI: 17.5%-25.2%) across the 27 CKD programs. The adjusted SRR ranged from 0.2 (95% CI: 0.1-0.4) to 4.2 (95% CI: 2.1-7.5). Among 6852 patients receiving maintenance dialysis, the 1-year cumulative probability of transplant referral ranged from 6.4% (95% CI: 4.0%-10.2%) to 34.5% (95% CI: 29.5%-40.1%) across CKD programs. The adjusted SRR ranged from 0.2 (95% CI: 0.1-0.3) to 1.8 (95% CI: 1.6-2.1). When we grouped CKD programs according to geographic region, we found that patients residing in Northern regions had a substantially lower 1-year cumulative probability of transplant referral.
Limitations: Our cumulative probability estimates only captured referrals within the first year of advanced CKD or maintenance dialysis initiation.
Conclusions: There is marked variability in the probability of kidney transplant referral across CKD programs operating in a publicly funded health care system.
Contexte: Les patients atteints d’insuffisance rénale qui y sont admissibles devraient bénéficier d’un accès égal à la transplantation rénale. L’aiguillage vers un programme de transplantation est la première étape essentielle pour recevoir une greffe de rein. Des études suggèrent cependant qu’il existe des variations substantielles dans les taux d’aiguillage vers une greffe de rein selon les régions. La province de l’Ontario, au Canada, dispose d’un système public de santé à payeur unique comptant 27 programmes régionaux d’insuffisance rénale chronique (IRC). La probabilité d’être aiguillé vers une transplantation rénale n’est pas forcément la même dans tous les programmes d’IRC.
Objectif: Déterminer s’il existe une variabilité dans les programmes d’IRC de l’Ontario en ce qui concerne les taux d’aiguillage vers une greffe de rein.
Conception: Étude de cohorte représentative d’une population réalisée en Ontario (Canada) entre le 1er janvier 2013 et le 1er novembre 2016 à partir des données administratives en santé.
Cadre: Les 27 programmes régionaux d’IRC de la province de l’Ontario (Canada).
Sujets: Des patients approchant le besoin de dialyse (IRC de stade avancé) et des patients recevant des traitements de dialyse d’entretien (suivi maximum jusqu’au 1er novembre 2017).
Mesures: L’aiguillage vers une greffe de rein.
Méthodologie: Nous avons calculé la probabilité cumulative non ajustée d’être aiguillé à l’intérieur d’un an vers une transplantation rénale dans chacun des 27 programmes d’IRC de l’Ontario en utilisant le complément de l’estimateur Kaplan-Meier. Nous avons calculé les ratios d’aiguillage normalisés (SRR—Standardized Reference Ratios) des programmes d’IRC en utilisant les taux d’aiguillge attendus à partir d’un modèle de risques proportionnels de Cox en deux étapes, avec correction en fonction des caractéristiques du patient dans la première étape. Les ratios d’aiguillage normalisés d’une valeur inférieure à 1 étaient inférieurs à la moyenne provinciale (suivi maximum possible de 4 ans et 10 mois). Dans une analyse supplémentaire, nous avons regroupé les programmes d’IRC selon cinq régions géographiques.
Résultats: Parmi les 8 641 patients atteints d’IRC de stade avancé, la probabilité cumulative d’aiguillage en un an pour une transplantation rénale variait de 0,9 % (IC 95 %: 0,2-3,7 %) à 21,0 % (IC 95 %: 17,5-25,2 %) pour l’ensemble des 27 programmes d’IRC. Le SRR corrigé variait de 0,2 (IC à 95 %: 0,1-0,4) à 4,2 (IC 95 %: 2,1-7,5). Parmi les 6 852 patients qui recevaient une dialyse d’entretien, la probabilité cumulative d’aiguillage en un an vers la transplantation variait de 6,4 % (IC 95 %: 4,0-10,2 %) à 34,5 % (IC 95 %: 29,5-40,1 %) pour l’ensemble des programmes d’IRC. Le SRR corrigé variait de 0,2 (IC 95 %: 0,1-0,3) à 1,8 (IC 95 %: 1,6-2,1). En regroupant les programmes d’IRC en fonction de la région géographique, nous avons constaté que les patients résidant dans les régions du Nord avaient une probabilité cumulative nettement plus faible d’être aiguillés vers la transplantation en un an.
Limites: Nos estimations de la probabilité cumulative n’ont permis de saisir que les aiguillages au cours de la première année d’IRC de stade avancé ou de l’amorce d’une dialyse d’entretien.
Conclusion: Il existe une variabilité marquée dans la probabilité d’être aiguillé vers une transplantation rénale dans les programmes d’IRC opérant dans un système de santé financé par l’État.
Keywords: chronic kidney disease; cohort study; kidney transplantation; transplant referral.
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