Impact of Low Ligation on Bowel Perfusion and Anastomotic Leakage in Minimally Invasive Rectal Cancer Surgery: A Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial

Abstract

Background: Whether the level of the inferior mesenteric artery ligation affects the incidence of anastomotic leakage remains unclear.

Objective: To assess the impact of the level of inferior mesenteric artery ligation on blood flow to the anastomotic site and the incidence of anastomotic leakage using indocyanine green fluorescence imaging.

Design: A post hoc analysis of the EssentiAL trial.

Settings: This study was conducted at 41 tertiary referral centers in Japan.

Patients: A total of 839 patients with rectal cancer (<12 cm from the anal verge) were included.

Main outcome measures: The incidence of anastomotic leakage and perfusion status were compared between the high and low ligation groups.

Results: The median fluorescence time was similar at 25 seconds in both groups (p = 0.74). Although no statistical difference was noted, the high ligation group was more likely to have greater outliers in fluorescence time compared to the low ligation group. The high ligation group demonstrated higher poor perfusion rates than the low ligation group (2.8% vs 1.5%). In the high ligation group, anastomotic leakage occurred in 1 case of poor perfusion where additional resection was not performed by the surgeon's intraoperative judgment. In addition, the additional resection rate nearly doubled with the use of indocyanine green fluorescence imaging. After propensity score matching (129 patients per group), the overall anastomotic leakage rate was 13.2% in the high ligation group and 10.9% in the low ligation group ( p = 0.57).

Limitations: This study was a post hoc analysis, the sample size was small, and the anastomosis methods varied.

Conclusions: The level of inferior mesenteric artery ligation did not affect blood flow at the anastomotic site or the incidence of anastomotic leakage statistically, but assessing bowel perfusion using indocyanine green fluorescence imaging can offer clinical benefits, optimizing patient outcomes. See Video Abstract .

Trial registration: The Japan Registry of Clinical Trials (jRCTs-CRB3180007), the Japanese Clinical Trials Registry (UMIN-CTR000030240).

Impacto de la ligadura baja en la perfusin intestinal y la fuga anastomtica en la ciruga mnimamente invasiva del cncer rectal un anlisis post hoc de un ensayo controlado aleatorizado: ANTECEDENTES:No está claro si el nivel de la ligadura de la arteria mesentérica inferior afecta la incidencia de fuga anastomótica.OBJETIVO:Evaluar el impacto del nivel de ligadura de la arteria mesentérica inferior en el flujo sanguíneo al sitio de la anastomosis y la incidencia de fuga anastomótica mediante imágenes de fluorescencia con verde de indocianina.DISEÑO:Análisis post hoc del ensayo EssentiAL.ESCENARIO:Este estudio se realizó en 41 centros de referencia terciarios en Japón.PACIENTES:839 pacientes con cáncer rectal (<12 cm desde el márgen anal).PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADOS:Se compararon la incidencia de fuga anastomótica y el estado de perfusión entre los grupos de ligadura alta y baja.RESULTADOS:El tiempo de fluorescencia medio fue similar a 25 segundos en ambos grupos (p = 0.74). Aunque no se observó ninguna diferencia estadística, el grupo de ligadura alta tuvo más probabilidades de tener mayores valores atípicos en el tiempo de fluorescencia en comparación con el grupo de ligadura baja. El grupo de ligadura alta demostró tasas de perfusión deficiente más altas que el grupo de ligadura baja (2.8 % frente a 1.5 %). En el grupo de ligadura alta, se produjo una fuga anastomótica en un caso de perfusión deficiente en el que no se realizó una resección adicional según el criterio intraoperatorio del cirujano. Además, la tasa de resección adicional casi se duplicó con el uso de imágenes de fluorescencia con verde de indocianina. Después de la comparación por puntaje de propensión (129 pacientes por grupo), la tasa general de fuga anastomótica fue del 13.2 % en el grupo de ligadura alta y del 10.9 % en el grupo de ligadura baja ( p = 0.57).LIMITACIONES:Este estudio fue un análisis post hoc, el tamaño de la muestra fue pequeño y los métodos de anastomosis variaron.CONCLUSIONES:El nivel de ligadura de la arteria mesentérica inferior no afectó estadísticamente el flujo sanguíneo en el sitio de la anastomosis ni la incidencia de fuga anastomótica, pero la evaluación de la perfusión intestinal mediante imágenes de fluorescencia con verde de indocianina puede ofrecer beneficios clínicos, optimizando los resultados del paciente. (Traducción-Dr. Jorge Silva Velazco)REGISTRO DEL ENSAYO:Registro japonés de ensayos clínicos (jRCTs-CRB3180007), Registro japonés de ensayos clínicos (UMIN-CTR000030240).

Keywords: Anastomotic leak; Blood perfusion; Indocyanine green; Left colic artery; Low ligation; Rectal cancer.