Purpose: This Special Article aims to synthesize the results of a live audience poll and practice tips from Canadian obstetric anesthesiology experts during a panel session at the Canadian Anesthesiologists' Society 2024 Annual Meeting (Victoria, BC, Canada). We explored six hypothetical case scenarios, each representing a clinically plausible situation that lack a definitive management approach. These scenarios highlight areas where no consensus exists and no single "correct" solution has been established.
Source: We gathered live poll data about six case scenarios from participants who attended the session and chose to submit a response. The expert panel provided decision analysis of each case.
Principal findings: The literature and expert panel suggest that 0.5% isobaric bupivacaine and 0.5% hyperbaric ropivacaine may be appropriate alternatives during shortages of 0.75% hyperbaric bupivacaine. Both combined spinal epidural and standard epidural techniques are effective first choices for rescuing a failed single-shot spinal anesthesia during elective Cesarean delivery. A decision aid may be helpful when converting an epidural for surgical anesthesia. Epidural dexmedetomidine has been used off-label in some centres to enhance the quality of labour analgesia. Nevertheless, owing to limited data in the literature, its routine use for labour analgesia or Cesarean delivery is not currently recommended. In cases of febrile labouring patients, the expert panel advocates initiating antibiotics before epidural placement as a prudent precaution despite the lack of robust contemporary evidence. An obstetric patient with thrombocytopenia may generally undergo neuraxial techniques if the platelet count exceeds 70 × 109·L-1. The risks and benefits should be carefully considered when the platelet count is between 50 × 109·L-1 and 69 × 109·L-1, taking into account potential changes in platelet quality due to conditions such as hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome. If an accidental dural puncture occurs during an epidural blood patch procedure, a cautious approach would involve abandoning the procedure and reattempting after 24 hr to minimize the risk of blood translocation leading to arachnoiditis. Conversely, a pragmatic approach would involve immediately reattempting the procedure at another level, although there is no consensus on the most appropriate course of action.
Conclusions: The range of participant responses highlighted various clinical challenges in obstetric anesthesia where evidence is still limited or inconclusive. Three experts in obstetric anesthesia shared their insights, detailing their decision-making processes and how they would approach each case scenario. They also provided key references, offering valuable take-home messages for anesthesiologists practicing obstetric anesthesia.
RéSUMé: OBJECTIF: Cet Article spécial a pour objectif de synthétiser les résultats d’un sondage en direct auprès du public et les conseils pratiques d’experts et expertes de l’anesthésiologie obstétricale au Canada lors d’une table ronde tenue dans le cadre du Congrès annuel 2024 de la Société canadienne des anesthésiologistes (Victoria, Colombie-Britannique, Canada). Nous avons exploré six mises en situation hypothétiques, chacune représentant une situation cliniquement plausible n’ayant pas d’approche de prise en charge définitive. Ces mises en situation mettent en évidence des domaines où il n’existe pas de consensus et où aucune solution « correcte » n’a été établie.
Sources: Nous avons recueilli des données de sondage en direct portant sur six mises en situation auprès des participantes et participants qui ont assisté à la session et ont choisi de soumettre une réponse. Le groupe d’experts et d’expertes a fourni une analyse décisionnelle de chaque cas.
Constatations principales: La littérature et les experts suggèrent que de la bupivacaïne isobare à 0,5 % et de la ropivacaïne hyperbare à 0,5 % pourraient constituer des alternatives appropriées en cas de pénurie de bupivacaïne hyperbare à 0,75 %. Les techniques de rachianesthésie combinée et de péridurale standard constituent toutes deux des premiers choix efficaces pour rattraper une rachianesthésie à injection unique défaillante lors d’un accouchement par césarienne programmée. Un outil d’aide à la décision peut être utile lors de la conversion d’une péridurale en anesthésie chirurgicale. La dexmédétomidine péridurale a été utilisée hors indication dans certains centres pour améliorer la qualité de l’analgésie du travail. Néanmoins, en raison du manque de données dans la littérature, son utilisation systématique pour l’analgésie du travail ou l’accouchement par césarienne n’est pas recommandée à l’heure actuelle. Dans les cas de personnes en travail fébrile, le groupe d’experts et d’expertes préconise d’amorcer les antibiotiques avant la pose de la péridurale par mesure de précaution, malgré le manque de données probantes contemporaines solides. Une patiente obstétricale atteinte de thrombocytopénie peut généralement bénéficier des techniques neuraxiales si sa numération plaquettaire dépasse 70 × 109· L−1. Les risques et les avantages doivent être soigneusement évalués lorsque la numération plaquettaire est comprise entre 50 × 109·L−1 et 69 × 109·L−1, en tenant compte des modifications potentielles de la qualité des plaquettes dues à des conditions telles que l’hémolyse, des enzymes hépatiques élevées et un syndrome HELLP. Si une ponction durale accidentelle se produit lors d’une procédure de colmatage sanguin péridural, une approche prudente impliquerait d’abandonner l’intervention et de réessayer après 24 heures pour minimiser le risque de translocation sanguine menant à une arachnoïdite. À l’inverse, une approche pragmatique impliquerait de retenter immédiatement l’intervention à un autre niveau, bien qu’il n’y ait pas de consensus sur la ligne de conduite la plus appropriée.
Conclusion: L’éventail des réponses a mis en évidence divers défis cliniques en anesthésie obstétricale où les données probantes sont encore limitées ou non concluantes. Trois expertes et experts en anesthésie obstétricale ont partagé leurs idées, détaillant leurs processus de prise de décision et la façon dont ils et elles aborderaient chaque mise en situation. Ce panel a également fourni des références clés, offrant des messages précieux à retenir pour les anesthésiologistes pratiquant l’anesthésie obstétricale.
Keywords: Cesarean delivery; epidural blood patch; failed epidural; failed spinal; fever in labour neuraxial anesthesia; obstetric anesthesia; thrombocytopenia.
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